산업재해 재발방지 계획서

1. 사업장의 개요

⑴ 사업장명 :

⑵ 소 재 지 :

⑶ 전화번호 :                       ⑷ 산재번호 :

⑸ 근로자수 :                       ⑹ 업종(생산품) :

2. 근로자의 인적사항.

⑴ 성    명 :

⑵ 주민등록번호 :

⑶ 주    소 :

⑷ 직    종 :                       ⑸ 채 용 일 :

3. 재해발생 개요

⑴ 일    시 :

⑵ 장    소 :

⑶ 상 병 명 :

⑷ 휴업예정일수 :

4. 재해발생경위 및 원인

⑴ 경    위 :

⑵ 원    인 :

5. 재해 재발방지 계획

200   년    월    일

작성자 : 소 속 :

: 성 명 :                 (인)